소그룹 교육  참가신청서

프로그램
성 명						성별	남		여
전화 번호	집 /					생 년 월 일 / 자격발급필요시
	휴대폰/					주민번호 앞자리 기재 ( )
주 소	자 택
	E-Mail
생명의전화 알게된 동기	생명의전화 상담봉사원( ) 친구( ) 직장동료( ) 교회( ) 학교( ) 광고( ) 기타( )
	추 천 인
프로그램 참여동기
문의처	전화: 032-325-2232 담당: 서요한 소장		FAX: 032-326-2265					E-mail: bclifeline@hanmail.net

상기 과정의 프로그램 참여를 신청합니다.

신청일: 20   년     월   일

개인정보 수집․이용 동의서

부천생명의전화에서는 민간자격검정과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

‣개인정보 수집 및 이용 동의 /자격발급시

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 주민번호, 사진	본인식별 절차, 자격증발급
수료 및 자격번호	자격검정 자격확인
연락처, 이메일주소, 집주소	공지사항, 서비스정보 제공

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 민간자격증 발급에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 자격증 발급이 불가능함을 알려드립니다.

▇ 동의함.    □동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20   년    월   일

성    명 :                 (인 또는 서명)

부천생명의전화 귀하